澄社

後SARS時代健康產業經營的再思

王榮德　(台大公衛學院院長台大醫院內科主治醫師澄社社員)

自由時報 2003年九月二十五、二十六、二十七日第十五版澄社評論

SARS是人類未碰過的新病毒，經由全球化的趨勢一下子就由中國傳到世界各國，台灣與中國交流密切，因此更是災情慘重。其實近十多年來，感染症的警報隨時都在作響：一九九三年在美國爆發漢他病毒、一九九四年印度鼠疫大流行、一九九五年薩伊爆發依波拉病毒、尼加拉瓜爆發惡性肺部螺旋體病(virulent pulmonary form of leptospirosis)、一九九七年香港禽流感、一九九九年馬來西亞的尼帕病毒、二○○三年SARS冠狀病毒，以及中間幾次大型的流行性感冒病毒的蔓延。類似的疫情未來均可能經由全球化趨勢而再度來襲，尤其是新病毒造成的疾病，往往一般人並無抗體及可治療的特效藥，絕不能掉以輕心。因此，我們有必要對本國健康產業之經營作個檢討以趨吉避凶。

� 醫療與健康產業的特質：
醫療產業原為良心產業，要從事這方面服務或投資經營此事業者，必須以服務人民的健康為優先考量，換言之，重視人民健康權的公平正義勝於效率（績效或賺錢制度），重視實質勝於表象。到目前為止，西方的醫療產業仍然主張以成本/效性（cost/effectiveness）來談論決策，而不敢貿然以成本/效益（cost/benefit）來作經營的基本理念，就是這個緣故。管理大師彼得杜拉克也主張，醫療產業的首要目標在於改變生命而非營利。台灣自1995年實施健保制度以來，逐步使全體國人97％有醫療保險，就醫不擔心付不起醫藥費用，使得人民的健康權逐漸獲得保障，這是台灣在國際上除了經濟發展之外了不起的成就之一。

� 製造業經營理念的侵入：
但自20世紀末葉以來，台灣醫療產業受到其他一般製造業經營理念之影響，開始強調績效。由於資源有限，如此強調雖然原意可能是良好的，但是經營者過份重視績效，加上健保論量計酬之給付制度，使得醫師之薪資結構逐漸改變，底薪減少，而以看病人數來決定績效好壞，績效好薪水就增加。當醫療團隊的領導者醫師及醫院經營者一味的追求績效，如同一般產業之業務員，只求量多就好，其他要花成本但卻看不見收入的工作，例如院內感染控制、員工安全衛生…等等，就漸漸變成只作表面而無法深入踏實。目前醫院評鑑制度也只作表面上好看的結構性文件，而未能真正評估其診治的結果。這很像製造業講求推動環境管理系統ISO14000之驗證，許多公司均只在文件上符合規定，實質上卻未踏實地去做；加上媒體的推波助瀾，到後來形成只重表象而輕實質的文化，就背離了原先健康產業應有的方向。如此下來，一方面有部分醫護人員視提供服務主要是為了多賺錢，而漸漸喪失醫護人員所應有的醫療倫理，導致SARS發生時某些醫院診所拒收SARS病患之情事；另一方面某些就診者視自己為消費者，認為既然已經支付了醫療保險費用，就應多多看病消耗醫療資源才划得來；甚至若醫護人員達不到自己的期望就加以責備，導致許多醫療糾紛而兩敗俱傷。
� 醫療與健康產業應如何經營：
如此反省下，健康產業的經營有下列數點值得重新強調：
（1）重建「人民健康權」先於「績效」之倫理：
醫療產業應回歸到它原有的倫理，強調人民健康權的公平正義先於績效，這是所有的經營者及從事此職業者應有的認識。大家不應把健保視為可賺錢之工具，而應視其為促進人民健康的機會。這個觀念如能確立並推廣，日後若再遇到類似SARS事件時，健康產業之經營者就會把院內感染管控與安全衛生視為必要之工作；從業者比較不會衍生逃避的心態；人民瞭解此觀念後亦可減少醫療資源之浪費及醫療糾紛或醫病對立。
（2）落實預防重於治療之作法：
既然人民的健康權先於績效，未來除了醫療衛生法規之制訂應朝此方向修正外，健保制度的目標也應思考逐漸從「買生病後醫療保險」，稍微轉向投資於「追求全民健康少生病」的多贏局面；也就是要重視事前的預防(衛生)以達成大家都健康，勝於生病後的救治(醫療)保險給付。對醫護人員來說，做好預防工作使病人減少，似乎會減少本身的收入；但是仔細思考，健保既是總額預算，只是撥出一小部分給預防工作，醫護人員之平均收入應該不會減少，反而可以促進整體服務品質的提升。其實在國外的某些保險公司，例如Liberty Mutual，就自己設立研究機構來找出事故傷害與疾病的原因，並致力於預防知識的推廣，協助其顧客減少保費的支出。
（3）將健康效性之評估實際量化以促進健康服務工作之全面成本效性（Cost-effectiveness）：
衛生或預防工作做得好時，其貢獻不容易立即察覺，媒體通常也不會加以報導，往往只有在疫病大流行時大家才會重視它。因此，健康產業應該加強發展健康風險評估，把預防工作之效用量化給人民知道，以幫助個人及國家整體決策之進行。例如，B型肝炎疫苗的注射對國人健康貢獻多少？感染管控工作減少多少病人住院日？抗生素的小心選用使具抗藥性細菌之增加緩慢多少？低毒性溶劑之使用增進多少員工之健康？輸入南美洲某個國家的牛肉會增加多少機會的狂牛症等等。因為健康產業之效果並非像一般製造業請個美女穿少一點在媒體上廣告就可以的，而是要拿出實質證據（evidence-based）來讓所有的人心安。因此必須進行健康風險與預期效果之量化，以達成決策共識。

到底不同類的健康服務工作如何來相比？其對健康的貢獻量各是多少呢？以上思考面臨到一個共同的問題，亦即是健康應如何計量？健康的計量需同時考量生活品質的好壞及存活時間的長短，同時合併這兩種函數來計量。此點在經濟學上早就有類似之觀念，終生效用之計量有如以下公式：。把其中之效用函數用生活品質（Quality of life）函數來取代，整個公式即是生活品質調整後之預期壽命，它以健康人年（一個人完全健康下活一年，簡寫為QALY）來作基本計量單位。例如，一個生活在台灣35歲男性。預期壽命約可再活40年。如果他因為工作傷害損失了一隻手，使得生活品質降為0.9，則他的預期健康壽命40×0.9＝36QALY。如此即可對不同疾病之健康損失或不同健康服務之貢獻量進行比較。這種健康計量法已逐漸被採納做為公眾健康決策之用；例如，世界衛生組織2002之世界衛生報告（World Health Report）即完全用殘障調整後之人年（Disability Adjusted Life Year）來計量所有健康風險因子之疾病負擔，讓不同的健康狀況可在相同的單位下相比，如此作出之決策較易形成共識。要獲得此項資料就需要多人集體來評估，非單一人體試驗可以得出結論，必須結合醫學院、教學醫院及公衛學院共同來集體評估這些產品對眾人（病人及健康人）的健康的影響。在臨床上標準的作法即是使用臨床試驗（clinical trial），例如，中草藥對SARS預防的效果、能不能增強人體的免疫力…等等，在排除其他變因干擾（confounding）下，使它的健康貢獻顯出來。
同時健保的定價方法亦應逐漸改變，不可再像原來只考慮資源成本，未來也應計量各種服務的成本效性，以促使有限的保費資源能在分配性正義原則下，獲得最大量的人民健康。八月底「行政院2003年產業科技策略會議」時，受邀前來的普林斯頓大學健康經濟學教授Reinhart夫婦，建議應設立一個中心用健康人年來節省醫療費用，與上述想法不謀而合。例如，我國健保的藥物項數將近1萬5千種，其中不乏與同種類藥物相比療效有限但給付卻很高的藥，如此多種的藥物一來造成健保資源的浪費，二來增加行政管理上之成本。為了使健保給付的經費能發揮最大效用促進人民健康，建議政府應該對於定價較高或者較多使用的藥物加以評估其效果，並且依其效果訂定價格，若是此藥物藥商之定價超過所評估的價格，表示此藥物不符合成本/效性原則，可向藥商要求降價否則將之排除在健保給付藥物之列。
（4）科技整合以發展健康產業並爭取新市場
一般人談到健康產業，通常都只想到對醫療保健服務直接相關之工作。其實廣義來看，凡是目標在增進人民健康相關者均可列入。換言之，舉凡能夠整合各種產業科技、電機與資訊、機械與化工、生技與材料、甚至藝術與音樂…等等來促進保健、疾病預防、診治與復健者均算在內。要發展這類產業，最好是策略上一方面鼓勵所有的醫藥衛生專業人員，包括醫師、中醫師、牙醫師、藥師、醫技、物治、職治、護理、公衛…等等從健康觀點全面與其他科技進行整合；亦即在人民健康先於利潤的倫理下，讓醫師以外的專業人員得到應有之尊重，並積極參與健康科技之發展。另一方面也應加強培育各種產業中有能力跨科技整合之人才共同來發展健康科技；如此必能使我國在知識經濟時代與先進國家一爭長短。
想要做更多直接性醫療服務增加收入的醫療機構，可以考慮參考歐美各國著名醫院設立「國際服務部」，拓展亞太市場，讓跨國公司之亞太經營者到台灣來體檢或看病順便觀光。由於我國醫務人員薪資成本比亞太先進國家為低，而醫療服務水準卻不比他們差，相對而言是有競爭力的。同時由於全球化之關係，未來將會有許多白領階級的工作機會拓展到亞太地區，2003年6月23日出版之FORTUNE就提到美國白領階層人員須外移到工資相對美國本地工資低廉的國家(例東南亞國家)工作的現況：2000年度外移工作人數統計約為10萬人。這本雜誌甚至預估此數字會持續大量成長，2005年約60萬人，2010年約160萬人，2015年甚至可能到達330萬人之譜。因此，我們只要提升英語能力並打好通路，應可分享這個市場的大餅。如果能及早爭取到多國企業在亞太之安全衛生主管位置，我們的市場通路會更佳。

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